Revista-SCLECARTO-Nº1-2019 - Flipbook - Página 11
Abordaje suprapatelar para el enclavado intramedular en fracturas diaÞsarias de tibia. Estudio preliminar.
metaÞsodiaÞsarias proximales, por las fuerzas deformantes
del cuádriceps y gastrocnemio sobre el fragmento
proximal(9). Algunas series recogen datos de hasta un 58%
de malalineamiento con el abordaje infrapatelar en fracturas
metaÞsodiaÞsarias proximales(10).
Avilucea
encontró
diferencias
estadísticamente
signiÞcativas respecto al malalineamiento en las fracturas de
tibia distal, siendo un 26% en caso de el enclavado infrapatelar
frente a un 4% en el enclavado suprapatelar(11).
La posición extendida de la rodilla durante la intervención
facilita el acceso ßuoroscópico, por lo que el tiempo de
exposición de ßuoroscopia es menor en el enclavado por vía
suprapatelar.
Courtney
encontró
diferencias
estadísticamente
signiÞcativas (p= 0.003) en la exposición de ßuoroscopia,
reduciéndose una media de un 35% en el abordaje
suprapatelar (80 segundos frente a 122 segundos)(12).
Los datos de exposición obtenidos en nuestra serie son
ligeramente superiores, quizá por la inßuencia de la curva de
aprendizaje.
La persistencia de dolor postoperatorio puede tener su
origen en una lesión condral, lesión del tendón rotuliano,
lesión iatrogénica sobre el nervio infrapatelar o por el efecto
protrusivo del clavo sobre el platillo tibial(13).
El uso del abordaje suprapatelar reduce el riesgo de lesión
del tendón rotuliano, así como el riesgo de daño al cartílago
articular, meniscos y polo interior de la rótula gracias al
menor grado de ßexión requerido con esta técnica(14).
El daño a la articulación femoropatelar era uno de los
aspectos más preocupantes durante los inicios del abordaje
suprapatelar. Chan evaluó los daños a la articulación
femoropatelar mediante artroscopia pre y postquirúrgica
así como mediante RMN, concluyendo que con el uso de las
cánulas insercionales no se produce afectación femoropatelar
signiÞcativa, y encontrándose los pacientes asintomáticos y
retomando sus actividades previas(2).
La escala Lysholm fue introducida en 1982(15) y es
frecuentemente utilizada en la evaluación del dolor
femoropatelar. Un metaanálisis realizado por Gao(16) recoge
los resultados clínicos y funcionales de pacientes medidos
a través de la escala Lysholm, encontrando una mejor
puntuación en el grupo con abordaje suprapatelar frente al
grupo con abordaje infrapatelar.
Un estudio prospectivo llevado a cabo por Sun(17) encontró
puntuaciones más altas en la escala Lysholm en el grupo de
abordaje suprapatelar.
A medida que se ha popularizado el uso del enclavado
suprapatelar ha sido necesario también realizar la retirada del
material bien por pseudoartrosis, maluniones, infecciones,
dolor en cara anterior, bien por preferencias del paciente(9).
Se han descrito diversos abordajes para realizar la
retirada del clavo; Leary(18) presentó en 2013 una técnica
percutánea utilizando la misma incisión e instrumental
que para su colocación. La técnica fue probada sobre un
especimen cadavérico que posteriormente fue diseccionado,
sin encontrar daño en cartílago articular ni meniscos.
Noia presentó sus resultados de la extracción por via
infrapatelar de 7 clavos colocados por via suprapatelar (9).
No registró ninguna complicación, y todos los pacientes
mejoraron clínicamente tras la extracción de clavo en VAS,
Kujala, SF-36.
En nuestra serie solamente se ha retirado un clavo, debido
a persistencia de dolor anterior en rodilla Para la retirada
del clavo se utilizó un abordaje infrapatelar. No ocurrieron
incidencias intra ni postoperatorias, ni infección de la herida
quirúrgica ni refractura tras la retirada.
Las limitaciones de este estudio son la ausencia de un
grupo control, el pequeño tamaño muestral y el tiempo de
seguimiento. Se trata de un estudio preliminar, con el objetivo
de analizar la seguridad y complicaciones del abordaje
suprapatelar. Son necesarios mas estudios comparativos
entre la técnica infra y suprapatelar para poder establecer
diferencias estadísticamente signiÞcativas entre los grupos.
A pesar de las limitaciones del estudio, se puede concluir
que el abordaje suprapatelar es un abordaje seguro, con
escasas complicaciones, que ofrece unos buenos resultados
tanto clínicos como radiológicos en el tratamiento de las
fracturas diaÞsarias de tibia.
REFERENCIAS
1. Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: a
review. Injury. 2006;37(8):691–7.
2. Chan DS, Serrano-Riera R, Griffing R, et al. Suprapatellar versus
infrapatellar tibial nail insertion: a prospective randomized
control pilot study. J Orthop Trauma 2016; 30: 130–4.
3. Toivanen JA, Vaisto O, Kannus P, et al. Anterior knee pain
after intramedullary nailing of fractures of the tibial shaft. A
prospective, randomized study comparing two different nailinsertion techniques. J Bone Joint Surg Am 2002;84-A:580–5.
4. Lefaivre KA, Guy P, Chan H, et al. Long-term follow-up of tibial
shaft fractures treated with intramedullary nailing. J Orthop
Trauma 2008; 22: 525–9.
5. Tornetta P 3rd, Collins E. Semiextended position of intramedullary
nailing of the proximal tibia. Clin Orthop Relat Res 1996; 328:
185-9
6. Cole JD. Distal tibia fracture: Opinion: intramedullary nailing. J
Orthop Trauma2006; 20: 73–74
7. Sanders RW, DiPasquale TG, Jordan CJ, Arrington JA, Sagi HC.
Semiextended Intramedullary Nailing of the Tibia Using a
Suprapatellar Approach: Radiographic Results and Clinical
Outcomes at a Minimum of 12 Months Follow-up. J Orthop
Trauma 2014; 28: 245-255
8. Anderson TRE, Beak PA, Trompeter AJ, Intra-medullary Nail
Insertion Accuracy: A comparison of the Infra-patellar and Suprapatellar approach, Injury 2018
9. Noia G, Fulchignoni C, Marinangeli M et al. Intramedullary nailing
through a suprapatellar approach. Evaluation of clinical outcome
after removal of the device using the infrapatellar approach. Acta
Biomed 2019; 90: 130-5
10. Freedman EL, Johnson EE. Radiographic analysis of tibial fracture
malalignment following intramedullary nailing. Clin Orthop Relat
Res 1995; 315: 25-33
11. Avilucea FR, TriantaÞllou K, Whiting PS et al. Suprapatellar
Intramedullary Nail Technique Lowers Rate of Malalignment of
Distal Tibia Fractures. J Orthop Trauma 2016; 30(10):557-60
12. Courtney PM, Boniello A, Donegan D, Ahn J, Mehta S. Functional
knee outcomes in infrapatellar and suprapatellar tibial
nailing: does approach matter? Am J Orthop (Belle Mead, NJ)
2015;44(12):E513–E516
Revista Sclecarto- N.º 1 - Año 2019 - 11
