Revista-SCLECARTO-Nº1-2019 - Flipbook - Página 14
Algoritmo de decisión en la reconstrucción acetabular
El objetivo es ayudarnos a mejorar la manera en la que
nos enfrentamos a este tipo de cirugía, ayudarnos en la
planiÞcación quirúrgica, sabiendo el tipo de instrumental
que vamos a necesitar, optimizando la petición de pruebas
diagnosticas e intentando convertir una cirugía compleja en
una cirugía reproducible con mejores resultados.
Reconstrucción de los defectos Tipo I.
En este tipo de defectos, la situación es similar a una
prótesis primaria, con integridad del 90% de anillo acetabular,
siendo posible alcanzar buena estabilidad primaria con un
cotilo hemiesférico no cementado .
En estos casos, utilizamos Cotilos de Metal Trabecular
(MT) Þjados con varios tornillos y aloinjerto óseo impactado
para rellenar pequeños agujeros o irregularidades del fondo
acetabular9.
Reconstrucción de los defectos tipo II.
Los tipo II, mantienen la integridad del anillo conservando
entre el 60% y el 90% del stock óseo acetabular.
Manejamos dos opciones de reconstrucción en estos
casos:
- Técnica de injerto óseo impactado con cotilo cementado.
Variante que utilizamos en aquellos pacientes mas
jóvenes, candidatos a futuras revisiones donde nos
interese aumentar la reserva ósea11-12.
- Cotilo de MT con al menos tres o cuatro tornillos,
utilizando aloinjerto óseo esponjosos impactado para
rellenar los defectos del fondo acetabular. Siendo esta,
nuestra técnica de elección para la mayoría de los
defectos tipo II13-17.
Revisión
Acetabular
Cotilo de Metal
Trabecular con
Aumentos metálicos
Cotilo de Metal
Trabecular con
Aumentos
metálicos
En estos casos nuestra técnica de elección consiste
en la utilización de cotilos de revisión de MT, utilizando
aumentos y suplementos de MT para la reconstrucción de
la región posterosuperior (Fig. 2), relleno con aloinjerto oseo
esponjoso tanto de los defectos óseos del fondo acetabular,
como del interior de los aumentos metálicos, y cementación
de un polietileno en el interior del cotilo de MT18-19, 25,27.
Desde el punto de vista de la técnica quirúrgica,
utilizamos siempre, para todos nuestros casos, un abordaje
póstero-lateral. Con fresado inverso eliminamos pequeñas
irregularidades del acetábulo hasta encontrar contacto
con los remanentes óseos del paciente, habitualmente
localizados en la región antero-superior y póstero-inferior.
Fresado progresivo cuidadoso hasta alcanzar estabilidad
parcial con el cotilo de prueba, y con éste colocado en una
posición y orientación correcta, empezamos a trabajar la
zona del defecto, con aumentos de prueba hasta elegir el
que mejor se adapte. En ocasiones es necesario utilizar una
fresa de alta velocidad, para dar forma al defecto y mejorar el
contacto entre el hueso y el aumento.
Elegido el tamaño y localización Þjamos el aumento
deÞnitivo con tornillos sobre el cotilo de prueba, una vez
asegurado, rellenamos el interior con aloinjerto óseo,
aplicamos una pequeña capa de cemento a la superÞcie
metálica que estará en contacto con el el cotilo e impactamos
el implante deÞnitivo colocando el mayor numero de tornillos
posible.
Finalmente se cementa un polietileno en el interior del
cotilo de MT, y colocamos la cabeza protésica de mayor
tamaño posible, habitualmente de 32 o 36 mm.
Reconstrucción de los defectos IIIB
En los defectos IIIB hay migración superior mayor de 3
cm y hacia dentro de la pelvis, superando la línea Kohler. Son
los defectos de más difícil reconstrucción y cirugías de alta
complejidad.
Defecto Tipo IIIB
Defecto Tipo IIIA
En algunas ocasiones la pérdida de hueso es masiva
afectando a un segmento mucho mayor, localizado
habitualmente en la región postero-superior del cotilo.
Cup-Cage
Implantes
a medida.
Cotilo Trißange
Reconstrucción de los defectos IIIA.
Los IIIA son defectos que tienen habitualmente una
forma oblonga, donde la migración superior del centro de
la cadera es superior a los 3 cm y genera pérdida ósea en
el techo del acetábulo manteniendo intactas las columnas
anterior y posterior.
En estos pacientes es recomendable dentro de la
planiÞcación, realizar un estudio de TAC pre-operatorio para
tener la mayor información sobre el defecto.
Este tipo de intervenciones han de ser llevadas a cabo
por cirujanos con experiencia en RA y tener disponible
en el quirófano instrumental para diferentes técnicas de
reconstrucción, ya que en muchas ocasiones es durante la
propia cirugía y en función del defecto cuando se decide por
una técnica u otra.
En el algoritmo encontramos tres tipos de técnicas de
reconstrucción para los defectos IIIB.
- Cotilo de MT con aumentos metálicos18-19, 25,27.
- Cup-cage20-23.
- Implantes diseñados a medida. Cotilos Trißange24,26.
La Técnica del Cup-cage consiste en la utilización de un
Cotilo de MT con o sin aumentos metálicos reforzado en su
interior por una caja antiprotusión con Þjación inferior al
isquión y una placa a la pala iliaca (Fig. 3).
Figura 2. Defecto IIIA de Paprosky: Reconstrucción con Cotilo + Aumento de Metal
Trabecular.
14 - Revista Sclecarto- N.º 1 - Año 2019
El cotilo de MT se coloca en posición ligeramente más
vertical y con mas retroversión de lo habitual para facilitar la
