Revista-SCLECARTO-Nº1-2019 - Flipbook - Página 16
Algoritmo de decisión en la reconstrucción acetabular
óseo a través del cotilo y los aumentos de MT que utilizamos a
modo de injerto estructural. Para tener éxito con esta técnica
hace falta un buen contacto hueso-prótesis a nivel anterosuperior y postero-inferior del acetábulo. Una vez tengamos
contacto a ese nivel con las fresas, colocaremos un cotilo de
MT atornillado de entre 6-8 mm mayor que la ultima fresa28,29.
DISCUSIÓN
La cirugía de revisión acetabular asociada a grandes
defectos óseos, continúa siendo hoy en día, una de las cirugías
más complejas y demandantes técnicamente. El éxito y la
supervivencia a largo plazo pasan por conseguir una buena
Þjación y estabilidad de los implantes intraoperatoriamente.
La osteolisis y los defectos óseos son habitualmente
infravalorados por la radiología convencional, por ese motivo
el cirujano debería sentirse cómodo manejando diferentes
alternativas y técnicas de reconstrucción, ante la posibilidad
de encontrarse en situaciones intraoperatorias con defectos
mayores de lo esperado.
La clasiÞcación de Paprosky es de gran utilidad en la
planiÞcación preoperatoria, divide los acetábulos en tres
categorías y relaciona el tipo de defecto con una guía para
su tratamiento.
Los defectos I y II presentan defectos óseos que no
afectan a la integridad del anillo siendo posible alcanzar una
buena estabilidad con cotilos hemiesféricos no cementados,
demostrando buenos resultados a largo plazo13-17. Della Valle
et al.13 reportan 138 revisiones acetabulares tratadas con
cotilos hemiesféricos no cementados con una supervivencia
a los 15 años del 96% para aßojamiento aséptico. Cuando
la migración superior de la cadera es mayor de 3 cm, los
defectos son tipo III “hacia arriba y hacia fuera” los IIIA
respetando la línea de Kohler y “hacia arriba y hacia dentro”
los IIIB entrando en la pelvis al superar la línea de Kohler.
Nuestra opción de tratamiento preferida para la revisión
acetabular es la utilización de sistemas de metal trabecular.
Amenabar et al.23 reportan un 85% de supervivencia a
los 10 años para 67 caderas con reconstrucciones con Cup
Cage. Del Gaizo et al.25 reportan el resultado de 37 caderas
con defectos tipo III de Paprosky tratadas con cotilos y
aumentos de MT con un seguimiento de 60 meses y una tasa
de revisión por aßojamiento aséptico del 3%. Sporer et al.28
trata 20 caderas con distracción acetabular con MT con tasa
de revisión a los 5 años del 5%.
Es bien conocida que la nanoestructura de este metal
favorece la Þjación biológica a largo plazo, favoreciendo el ingrowth del hueso dentro del metal a diferencia de otro tipo
de recubrimientos porosos que favorecen una Þjación ongrowth, encima del metal.
El MT presenta un módulo de elasticidad más parecido
al del hueso subcondral que ningún otro material utilizado
en cirugía de revisión y su alto coeÞciente de fricción mejora
la estabilidad de los implantes en situaciones de pobre stock
óseo.
Otra de las ventajas de los cotilos y aumentos de MT, es
que su modularidad con diferentes tamaños y formas, en
comparación con otros sistemas, como las cajas antiprotusión,
las grandes mallas con injerto óseo impactado o los injertos
estructurales, es que nos permite hacer cirugías mas rápidas,
técnicamente más fáciles y con abordajes más reducidos
con menos despegamiento de partes blandas, no existiendo
16 - Revista Sclecarto- N.º 1 - Año 2019
la potencial posibilidad de reabsorción del aumento que si
existe cuando utilizamos injertos óseos18,19.
Cabe destacar también entre las propiedades del MT,
cierto papel protector en comparación con otros metales
contra la infección periprotésica30.
Por último mencionar el papel que a nuestro juicio van
a tener en el medio plazo los implantes a medida, hechos
con tecnología de reconstrucción 3D. Hoy en día, ya son una
alternativa real para el tratamiento de los defectos óseos mas
complejos. Convirtiendo cirugías de extremada diÞcultad
técnica en cirugías reproducibles, más rápidas, más fáciles y
con buenos resultados a medio plazo. En el otro lado de la
balanza habría que decir, que en su planiÞcación y proceso
de fabricación se tarda entre 2 y 6 meses, tiempo del que no
disponemos en muchas ocasiones y que los costes son muy
superiores a los procedimientos convencionales.
CONCLUSIÓN
Las propiedades y nanoestructura del MT, con una
porosidad del 80%, convierten a este material en el ideal para
la cirugía de revisión.
Los cotilos y aumentos de MT son una alternativa que ha
demostrado muy buenos resultados a medio y largo plazo
en cirugía de revisión acetabular cuando nos enfrentamos a
grandes defectos óseos.
En los defectos I y II de Paprosky utilizamos cotilos de MT
con tornillos y aloinjerto oseo esponjoso.
Los defectos tipo IIIA, los tratamos con cotilo de MT
atornillado, con aumentos de MT y con aloinjerto óseo.
La reconstrucción de los defectos IIIB y la discontinuidad
pélvica es una cirugía muy compleja, muy demandante
técnicamente, que requiere de una minuciosa planiÞcación
preoperatoria, que debe ser llevada a cabo por cirujanos con
experiencia. De entre las técnicas disponibles, indicamos
el cup-cage o la distracción acetabular en función de las
características de cada caso, sin perder de vista que los
implantes a medida son ya, hoy en día, una alternativa real
para el tratamiento de los casos más complejos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Sporer SM, Paprosky WG, O Rourke M: Managing Bone Loss in
acetabular revision: selected instructional course lecture. J Bone
Joint Surg Am 2005; 87-A(7): 1620-30.
2. Paprosky WG, Sporer SM: The use of structural distal femoral
allografts for acetabular reconstruction: average ten year fo- llowup. J Bone Joint Surg Am 2005; 87- A(4): 760-5.
3. Gross AE, Goodman SM. The use of cages in revision arthro- plasty
of the acetabulum. In: Berry DJ, Trousdale RT, Dennis DA, Paprosky
WG, eds. Revision Total Hip and Knee Arthro- plasty. Philadelphia,
PA, USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012:179.
4. Blumenfeld TJ. Implant choices, technique, and results in revision
acetabular surgery: a review. Hip Int. 2012 May-Jun;22 (3):235-47.
5. Chen AF, Hozack WJ. Component selection in revision total hip
arthroplasty. Orthop Clin North Am. 2014 Jul;45(3):275-86.
6. Issack PS, Nousiainen M, Beksac B, Helfet DL, Sculco TP, Buly RL.
Acetabular component revision in total hip arthroplasty. Part II:
management of major bone loss and pelvic discontinuity. Am J
Orthop (Belle Mead NJ). 2009 Nov;38(11):550-6.
