Revista-SCLECARTO-Nº1-2019 - Flipbook - Página 33
Fracturas patológicas: generalidades y particularidades de las de causa tumoral
Enfermedad
Pruebas de laboratorio
Osteoporosis
Todos los valores normales
Osteomalacia
Hipocalcemia e hipofosforemia. Alta fosfatasa alcalina, fósforo en orina e hidroxiprolina.
Hiperparatiroidismo primario
Alta calcemia, fosfatasa alcalina y PTG. Alto alcio en orina, fósforo e hidroxiprolina. Baja fosforemia.
Hipofosfatasia
Disminución de las fosfatasas alcalinas y aumento de la excreción urinaria de fosfoetanolamina.
OsteodistroÞa renal
Alta fosforemia, fosfatasa alcalina y niveles de BUN. Puesto que en estos pacientes suele haber
hiperparatiroidismo secundario, la calcemia puede ser normal o elevada. PTH también elevada.
Enfermedad de Paget ósea
Calcemia y fosforemia normales. Alta fosfatasa alcalina e hidroxiprolina en orina.
Carcinoma prostático
Alta fosfatasa ácida.
Tabla 5. Datos analíticos de procesos patológicos que facilitan fracturas patológicas.
generales que les afectan, incluyendo el que no interÞeran
en el tratamiento posterior de la fractura. Particularmente
debe realizarse de un lugar no afectado por la fractura para
que la interpretación patológica de la muestra no sea difícil ni
equivocada. En este sentido, idealmente se realizaría en los
primeros días o después de que el callo de fractura madure.
Cuando se sospecha malignidad la biopsia se precedería de la
estadiÞcación de la enfermedad y habría que realizarla antes
de la consolidación ósea. Cuando la probabilidad de que la
lesión sea benigna es muy alta se podría realizar en el mismo
momento que la fractura está siendo tratada(11).
Tratamiento
El tratamiento de una fractura patológica debe entenderse
como doble: de la fractura y del proceso patológico, de cuyo
diagnóstico depende el éxito terapéutico teniendo en cuenta
su efecto sobre la curación de la fractura y sobre el hueso una
vez ocurrida esta (Figura 1)(11).
De forma general hay que saber que nunca hay
tratamientos comunes para todas las fracturas y que estas
raramente son una urgencia. De hecho, no hay mayor error
que realizar la Þjación interna de una fractura patológica
que puede ser debida a un sarcoma óseo (Figura 2)(38). En el
mismo sentido, teóricamente siempre puede realizarse un
tratamiento ortopédico en espera del estudio del caso.
En general, las fracturas por fragilidad constitucional son
más quirúrgicas que las que son facilitadas por fragilidades
adquiridas. Otras normas son que, cuando se indica un
tratamiento quirúrgico, la intervención debe programarse de
forma minuciosa; y que, en todos los casos, la rehabilitación
debe ser precoz y obedecer a criterios de rigor y prudencia.
correctamente una intervención quirúrgica, si estuviera
indicada; y el resultado depende de que se diagnostique la
patología de base (Figura 1). De todo lo anterior se deduce
que lo fundamental es tener la certeza diagnóstica de
la benignidad o malignidad de la lesión(38). De tal forma,
cuando se dude, se realizaría una biopsia sin osteosíntesis
intramedular. En edad infantil, cuando se tiene la certeza
de benignidad, se han descrito 4 tipos de situaciones: en el
tipo 1 no sería necesario el tratamiento porque la fractura y
la lesión curarían espontáneamente; en el tipo 2 habría que
tratar la fractura primero y, después, la lesión; en el tipo 3
se tratarían la fractura y la lesión simultáneamente; y en el
tipo 4 se trataría el proceso subyacente, lo que supondría la
curación de la fractura(25). Los mismos autores proponen que
siempre que se considere un tratamiento quirúrgico, este se
preceda de un diagnóstico histológico puesto que se estima
que una de cada 6 fracturas patológicas en niños serían
debidas a malignidad (Tabla 3). De hecho, no es excepcional
que un quiste óseo se confunda con un osteosarcoma
telangiectásico(39).
Con todo, el esquema de tratamiento de una fractura
patológica por un tumor óseo sigue los siguientes pasos:
1) seguridad diagnóstica de benignidad o malignidad; 2)
tratamiento de la fractura; y 3) tratamiento de la lesión.
Eventualmente habría que tratar el tratamiento de una
pseudoartrosis.
PARTICULARIDADES DE LAS FRACTURAS
PATOLÓGICAS DE CAUSA TUMORAL
Los tumores óseos que cursan con fracturas patológicas
son muchos. Entre los benignos los más frecuentes son los
Þbromas no osiÞcantes, los encondromas y los tumores
de células gigantes (15-25% al diagnóstico -31-). Entre
los malignos destacan los tumores óseos primarios y las
metástasis. Entre las lesiones pseudotumorales, los quistes
óseos. En los niños, los tumores que más frecuentemente las
causan son los quistes óseos simples(25), aunque en alguna
serie han sido los quistes óseos aneurismáticos, que se
presentan con fracturas en el 11-35% de los casos(16).
Como normas generales, el tratamiento de un tumor
óseo debe incluir el de la fractura y el del tumor; nunca es el
mismo para todas las fracturas; raramente es una urgencia,
lo cual permite y obliga a estudiar bien el caso y a planiÞcar
Figura 2. Fractura patológica sobre un tumor condral de la diáfisis proximal del húmero (a)
que se trató con un clavo intramedular (b) y resultó ser un condrosarcoma de alto grado. El
enclavado habría contaminado localmente toda la cavidad medular del húmero (c).
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