Revista-SCLECARTO-Nº1-2019 - Flipbook - Página 36
Fracturas patológicas: generalidades y particularidades de las de causa tumoral
Figura 7. Fractura patológica en osteosarcoma del fémur proximal en un varón de 15 años
de edad. Se realizó una fijación con tornillos percutaneous y continuó la quimioterapia
neoadyuvante, a la que siguió una resección extraarticular de cadera.
LOCALIZACIÓN
Osteosarcoma
Condrosarcoma
Sarcoma
de Ewing
Húmero
proximal
18/57(32%)
6/23 (26%)
5/17 (29%)
Húmero distal
1/2 (50%)
0/1
0/7
Cúbito/Radio
0/4
2/6 (33%)
0/6
Huesos mano
0/0
0/2
0/1
Fémur proximal
5/20 (25%)
15/53 (28%)
6/30 (20%)
Fémur distal
26/249 (10%)
8/24 (33%)
1/29 (4%)
Tibia/
Peroné proximal
4/136 (3%)
1/15 (7%)
4/43 (9%)
Tibia/
Peroné distal
2/15 (13%)
1/3 (33%)
0/17
Pie
0/1
0/3
0/6
484
130
156
Total
Como ya se ha repetido, lo principal es que el tratamiento
de la fractura no comprometa el tratamiento especíÞco del
tumor(38). Para ello, la fractura se trataría de forma ortopédica
o con un Þjador externo, con la analgesia correspondiente, y se
comenzaría, si fuera el caso, con el protocolo quimioterápico
habitual. Después, Þnalizada la quimioterapia neoadyuvante,
el tumor sería reestadiÞcado y se valoraría el tratamiento
local (Figura 8). Si las publicaciones clásicas consideraban
que una fractura patológica en estos pacientes obligaba a
una amputación, en la actualidad la indicación mutilante
no es absoluta(40) y se podría intentar el mismo protocolo
de tratamiento que en el mismo paciente sin fractura. El
tratamiento conservador se consideraría siempre que se
pudieran obtener márgenes de resección amplios con una
buena función después de la reconstrucción(9).
Las fracturas en el sarcoma de Ewing se estima que
ocurren en el 10-30% de los pacientes(10,19,24,51). Un tercio
de los casos afectarían al fémur, sobre todo a su extremo
proximal, debido a las presiones mecánicas que recibe. Por
este motivo se recomienda minimizar la carga y proteger el
miembro hasta completar la quimioterapia neoadyuvante
(Figura 7). La fractura se debería a la fragilidad cortical,
pudiendo también inßuir la radioterapia y la quimioterapia
a través de sus efectos sobre la actividad osteoblástica, la
Tabla 6. Fracturas patológicas ocurridas antes o durante el tratamiento de diferentes
sarcomas óseos de los miembros: número de fracturas patológicas/número de casos
(porcentaje de fracturas)(9).
destrucción tumoral y la necrosis. Un tercio de las fracturas
tardías ocurrirían en pacientes con enfermedad activa y un
22% serían manifestación de una recidiva local.
Tratamiento de tumores óseos metastásicos
Las metástasis óseas, sobre todo en el esqueleto axial,
se producen en más del 70% de los pacientes con cáncer
avanzado de mama y próstata y en el 15-30% de pacientes
con cáncer de pulmón, colon, estómago, vejiga, útero, recto,
tiroides o riñón(29). Son más frecuentes en el esqueleto axial
y se complican con fracturas patológicas en el 9-29% de los
pacientes(23). Con estos datos epidemiológicos, las fracturas
metastásicas son las fracturas patológicas más frecuentes,
excluyendo las osteoporóticas. El motivo, entre otros, es el
aumento de la supervivencia de los pacientes con los nuevos
tratamientos oncológicos.
Las fracturas metastásicas, como también las facilitadas
por tumores óseos malignos primitivos hematológicos, son
más frecuentes sobre lesiones osteolíticas que comprometen
la cortical ósea(49), sobre todo en el extremo proximal
Figura 8. Imagen osteolítica agresiva del fémur (a) que, estando completándose su estudio, se complicó con una fractura patológica (b). Se realizó una biopsia cerrada con trucut que
diagnosticó un sarcoma de Ewing. La fractura fue tratada mediante inmovilización enyesada y la paciente comenzó la quimioterapia neoadyuvante (c). Finalizada la quimioterapia la fractura
había consolidado (d) y, después de la re-estadificación, se realizó una resección intraarticular amplia y reconstrucción con megaprótesis (e). La paciente fallecería con metástasis múltiples
2 años más tarde sin recidiva local de la enfermedad.
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