Revista-SCLECARTO-Nº1-2019 - Flipbook - Página 50
Prótesis de superÞcie (PS). Pasado. Presente. ¿Futuro?
de metal cada año. Una parte de estas partículas queda
dentro del espacio articular y otras se transportan a tejidos
periarticulares, ganglios linfáticos, hígado, bazo y médula
ósea6. En todos los casos existen concentraciones elevadas
de estos iones cromo y cobalto en sangre y en orina. La vía de
eliminación de los mismos es renal6. Las altas concentraciones
de partículas metálicas se identiÞcan fácilmente en los tejidos
periarticulares, que cambian su coloración a negro o gris
(metalosis).
En esta producción de iones metálicos inßuyen múltiples
factores, como la rugosidad y esfericidad de las superÞcies,
el clearance o espacio articular libre23, la capa de lubricación
existente entre ambas superÞcies articulares metálicas, el
tamaño de los componentes, la concentración de carbono en
la aleación, el tipo de procesamiento con calor de la aleación,
etc. Existe una fase de desgaste inicial, que es mucho mayor
y una fase estable de desgaste entre las superÞcies de carga
metal-metal, en las que el desgaste se reduce a un 25%,
aproximadamente y suele acaecer a los 2 años de la cirugía24.
Entre los factores quirúrgicos que predisponen a altas
concentraciones de iones en sangre Þguran un ángulo de
inclinación excesivo del componente acetabular (por encima
de 45º) y una talla pequeña del componente femoral25 (por
debajo de 46mm). En ambos casos existe una inadecuada
cobertura de la cabeza, y es el reborde cotiloideo el que
se articula con la zonaRE de carga de la cabeza femoral,
(Fenómeno de “Edge-loading” o sobrecarga en el borde),
alterando la capa de lubriÞcación protectora existente entre
ambas superÞcies articulares y ocasionando un alto nivel de
desgaste con una producción grande de iones metálicos.
En el año 2010 la Sociedad Española de cirugía de cadera
(SECCA)26 y en el año 2014 el SCENIHR (ScientiÞc Comitee on
Emerging and Newly IdentiÞed Health Risks) concluyeron
que concentraciones séricas de cobalto por debajo de 2
microgramos/L no estaban asociadas a daño tisular y por
encima de 7 sí podrían estarlo, sobre todo, si existía una mala
evolución clínica y/o radiológica.
Se ha relacionado estos niveles altos de metales con
algunas enfermedades, como vasculitis linfocítica y Síndrome
ALVAl, necrosis Þbrinoide, efectos carcinogénicos, aparición
de Pseudotumores27 (que serán posteriormente analizados) e
incluso teratogénicos, debido a concentraciones altas de estos
iones en la sangre del cordón y en la barrera placentaria. La
realidad es que no se han observado efectos clínicos nocivos
o perniciosos en los niños nacidos de madres portadoras de
PS8, pero sí se ha desaconsejado su utilización en mujeres en
edad fértil.
NECROSIS AVASCULAR DE LA CABEZA FEMORAL
La incidencia es del 1-2% a los 5 años de seguimiento.
La agresión vascular que supone la luxación de la cabeza, la
instrumentación y fresado para la preparación de la misma
y la posible lesión de vasos extracapsulares son factores
predisponentes en su aparición10. También se ha postulado
como causa una excesiva penetración del cemento (Necrosis
térmica por cementación). La capa de cemento debe ser de
0,5-1 mm para la Þjación del componente femoral a la cabeza.
PSEUDOTUMORES
Muchos autores han referido la aparición de
pseudotumores28,29 en relación a las PS, si bien también se
describen con otros pares de fricción. Se trata de masas de
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consistencia líquida, quística o semisólida alrededor de los
tejidos blandos adyacentes a la articulación de la cadera,
en ocasiones palpables en la región inguinal, algunos
asintomáticos y otros que ocasionan dolor y/o síntomas por
compresión neurológica o vascular. Histológicamente están
constituidos por áreas de necrosis de tejido conectivo con
zonas quísticas con inÞltrado linfocitario perivascular, células
plasmáticas, células gigantes y partículas de desgaste. Su
incidencia varía según los autores entre el 0,1% al 28%. Son
más frecuentes en el sexo femenino y se asocian a PS con
aumento del ángulo de inclinación acetabular, y aumento de
los niveles séricos de iones.
OTRAS COMPLICACIONES
Se observan chasquidos o sonidos con relativa frecuencia
tras la cirugía1,30, en un 25% de los casos, aproximadamente.
En pocos casos llegan a ser francamente desagradables (como
el chirriar de una bisagra). En general, no conllevan dolor ni
disminución del rango de movilidad. Suelen desaparecer a
partir del segundo año tras la cirugía.
Puede haber atrapamiento (impingement) del tendón del
psoas, derivado de la fricción del tendón del psoas contra un
componente acetabular demasiado grande, que sobresale
del cótilo en su lado medial. Podría ser responsable tanto de
los chasquidos y ruidos como de dolor inguinal30.
El aßojamiento del componente acetabular es otra
complicación. La imposibilidad, hoy en día, de realizar una
Þjación suplementaria con tornillos a través de oriÞcios
dentro de la copa o cúpula de recubrimiento, aumenta la
exigencia de conseguir una Þjación inicial a presión (pressÞt)
segura.
Aparición de líneas de radiolucencia o radiotransparencia
en las áreas del cótilo establecidas por De Lee y Charnley
o en el vástago femoral (zonas de Amstutz). Las líneas
de radiolucencia alrededor del vástago femoral podrían
indicar una movilización a varo del componente femoral.
Otros hallazgos radiológicos son la aparición de líneas
o áreas escleróticas alrededor del vástago femoral y un
estrechamiento progresivo del cuello femoral (narrowing)6
con esclerosis de las corticales, que aparecen en pequeños
porcentajes, y de signiÞcado incierto aún hoy en día. En todos
estos casos parece razonable un seguimiento más estrecho a
estos pacientes.
LAS PRÓTESIS DE SUPERFICIE EN EL MOMENTO
ACTUAL Y EL FUTURO
Toda esta posibilidad de complicaciones hacen de las PS
el tipo de ATC que requiere una mayor demanda técnica y
quirúrgica, donde es de capital importancia la necesidad de
una correcta selección del paciente y planiÞcación operatoria
requiriendo una larga curva de aprendizaje. El correcto
posicionamiento de los componentes con una inclinación
acetabular de 40º-máximo 45º, anteversión acetabular de
20º e implantación en valgo de 5º del componente femoral
evitando siempre el varo, es el aspecto técnico y quirúrgico
más importante para la supervivencia del implante.
Algunos autores recomiendan el uso de los sistemas de
navegación31,32,33 y la radioscopia intraoperatoria34 para
conseguir un adecuado posicionamiento de los componentes
protésicos.
Pero a partir del año 2010, aparecen en muchos países
alertas sanitarias en relación a altas concentraciones de iones
