Revista-SCLECARTO-Nº3-2021 - Flipbook - Página 16
Estudio retrospectivo de las fracturas intracapsulares de cadera intervenidas mediante osteosíntesis
con tornillos canulados en un período de 10 años
La cirugía se llevó a cabo con el paciente en mesa de
tracción y bajo control de escopia, obteniéndose correctas
proyecciones AP y axial de cadera. La osteosíntesis se realizó
de manera percutánea con tornillos canulados de rosca
parcial de 7.3mm de diámetro (Sythes).
RESULTADOS
83 fracturas cumplieron los criterios de inclusión, 65
casos fueron diagnosticados con Rx, mientras que en 18 se
completó el estudio con TC o RMN. Las 83 fracturas se dieron
en 82 pacientes, dado que un paciente sufrió una fractura de
la cadera contralateral con un tiempo entre ambas fracturas
de 11 meses. De nuestros pacientes, 62 (75%) fueron mujeres.
La media de edad obtenida fue 81,9 años (rango 65-98).
Siguiendo la clasiÞcación de Garden, 48 fracturas fueron
Garden I (57,8%), 19 fueron Garden II (22,9%), 13 Garden III
(15,7%) y 4 Garden IV (3,6%). Respecto a la clasiÞcación de
Pauwels, 8 fueron tipo I (9,6%), 58 tipo II (69,9%) y 17 tipo III
(20,5%). Se observó una desviación posterior de la cabeza
femoral mayor de 20º en 26 casos (31,3%), y una conminución
de la cortical posterior del cuello femoral en 22 casos (26,5%).
El tiempo transcurrido entre el diagnóstico y la cirugía de
osteosíntesis fue de una media de 0.88 días (intervalo de 0 a
11 días). En 41 pacientes (49.4%) la osteosíntesis se realizó en
las primeras 24 horas. La duración media del ingreso fue de
7.34 días (2-44 días). Al alta la mitad de los pacientes (50.6%)
realizaban carga de la extremidad intervenida con algún tipo
de ayuda para la deambulación. (Los resultados se resumen
en la Tabla1)
Se obtuvo una media de seguimiento cercana al
año y medio (17,5 meses). 11 pacientes (13.3%) necesitaron
reintervención. De ellos 9 pacientes presentaron fracaso
mecánico que precisó rescate con artroplastia parcial o total,
también se realizó artroplastia total en un caso de necrosis
avascular. En un paciente se realizó extracción de los tornillos
tras consolidación de la fractura por dolor en cara lateral
de la cadera. (Los datos de los pacientes que precisaron
reintervención se desarrollan en las tablas 2 y 3).
DISCUSIÓN
El envejecimiento de la población mundial conlleva un
incremento de las fracturas de cadera. Tradicionalmente se ha
empleado la osteosíntesis para el tratamiento de las fracturas
intracapsulares no desplazadas(8). La literatura reßeja tasas de
reintervención en pacientes tratados con tornillos canulados
comprendidas entre 7-20%, encontrándose la tasa hallada en
nuestro estudio dentro de estos límites (13.3%)(5,16,17). Debido
a la elevada tasa de reintervención quirúrgica en estos
pacientes, algunos autores deÞenden el uso de artroplastia
frente a tornillos canulados en pacientes ancianos, aludiendo
una menor tasa de reintervenciones y mejoría funcional a
corto plazo(6).
En un ensayo clínico aleatorizado realizado por Lu et al.
Comparando la hemiartroplastia con los tornillos canulados
en pacientes mayores de 80 años, se analizaron indicadores
relacionados con la cirugía tales como longitud de incisión,
tiempo de intervención, pérdida de sangre, descenso
de hemoglobina, necesidad de transfusión y estancia
hospitalaria. Encontraron una contundente diferencia
signiÞcativa (P de 0.000) en favor de la Þjación interna con
tornillos canulados frente a la hemiartroplastia(11). Sin
embargo, dada la elevada tasa de reintervenciones observada
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en su estudio (21.95%), y el mejor resultado funcional a corto
plazo, ellos concluyen que en pacientes mayores de 80 años
la hemiartroplastia supone una opción de tratamiento para
fracturas no desplazadas del cuello femoral.
Existe evidencia de una menor mortalidad perioperatoria
en los pacientes tratados con Þjación interna respecto
a los tratados con hemiartroplastia. Aunque muchos
autores deÞenden que dicha diferencia se iguala cuando se
compara la mortalidad al año, existen artículos en los que
esa diferencia se mantiene en el tiempo (18). Sikand et al.
también encuentra diferencias signiÞcativas en cuanto a la
necesidad de transfusión de sangre en comparación con los
pacientes intervenidos mediante hemiartroplastia.
En un estudio realizado por Bigioni et al. se analiza la
mortalidad y la tasa de reintervención en pacientes operados
mediante tornillos canulados. Ellos concluyen que el factor
más relacionado con la mortalidad es la comorbilidad de
estos pacientes. Debido a la fragilidad que presentan estos
pacientes y que la osteosíntesis representa una menor
agresión, los tornillos canulados sigue siendo una buena
elección para el tratamiento de esta patología(16,19).
Son múltiples los dispositivos utilizados para la Þjación
interna de las fracturas intracapsulares de cadera. En
un metaanálisis realizado por Parker y Blundell, se halló
superioridad de los tornillos canulados frente a los pines en
cuanto a curación de la fractura. Sin embargo, aunque esta
superioridad no se manifestaba con los tornillos deslizantes,
ellos concluyen que la placa no aumenta el beneÞcio, pero si
el riesgo de infección, aunque sin diferencia signiÞcativa(20,21).
Se han desarrollado dispositivos que combinan las
características de los tornillos deslizantes con placas
bloqueadas, aportando así una construcción con mayor
estabilidad rotacional(22,23). Algunos autores aÞrman que estas
placas bloqueadas reducen la no consolidación y las tasas de
reintervención(24).
En nuestro estudio la osteosíntesis fue realizada en todos
los casos con 3 tornillos, excepto un caso con 2 tornillos, la
disposición más frecuente de los tornillos fue en “V” (77.1%).
Son numerosos los estudios biomecánicos que estudian
y comparan las diferentes disposiciones y número de
tornillos a emplear. Sin embargo, las diferencias halladas en
los modelos de laboratorio no se han visto reßejadas en la
práctica clínica, por ello, aún no existe consenso en cuanto a
la disposición ni número de tornillos que debe usarse para la
osteosíntesis(25-28).
Filipov propone una síntesis con tornillos en conÞguración
de una hilera dispuestos en dos planos, en la que el tornillo
más distal es introducido en un ángulo muy obtuso (150-165º),
pasando por el calcar y dirigido a la región posterosuperior
de la cabeza(29). También, deÞende que esta conÞguración
aporta un 44% más de resistencia a las cargas axiales en
estudios biomecánicos comparado con la conÞguración
tradicional en “V”(30). Estos resultados han sido corroborados
en estudios clínicos, en los que, además, se a comprobado
una disminución de las fracturas subtrocantéreas(31,32).
En los pacientes que precisaron reintervención no se
observó tendencia alguna en cuanto a conminución posterior
o a desviación axial. Sin embargo, ésta última ha sido
valorada en diversos estudios como factor predictor de fallo
de la osteosínitesis, llegando incluso a establecer que una
desviación mayor o igual de 20º incrementa el riesgo de fallo
precoz de la osteosíntesis (15,33). En el estudio realizado por
