Revista-SCLECARTO-Nº3-2021 - Flipbook - Página 42
Fijación externa en fracturas de tobillo en el paciente geriátrico
El tratamiento mediante inmovilización con yeso en
fracturas de tobillo inestables presenta tasas de consolidación
viciosa y pseudoartrosis entre el 48-73%. Varios estudios
encuentran resultados signiÞcativamente mejores tras la
reducción abierta y Þjación interna de las fracturas inestables
de tobillo en el anciano. Por lo tanto, en ausencia de graves
comorbilidades sistémicas, las indicaciones de tratamiento
no diÞeren de las consideradas en pacientes jóvenes[7]. Sin
embargo, las tasas de complicaciones postquirúrgicas varían
entre el 17,6-40% en pacientes mayores de 65 años[8] por lo
que en el caso de presencia de comorbilidades relevantes, el
tratamiento deberá ser adaptado.
ALTA. PLANTA
30
25
21
87*72
20
65
17
80
15
10
5
0
NO
SI
PROBLEMAS P. BLANDAS QUE REQUIERE VAC/CIRUGÍA
Gráfico 4. Tiempo de estancia hospitalaria postcirugía en función del desarrollo o no de
complicaciones que requirieron el uso de terapia VAC o cirugía de cobertura cutánea. La
mediana de días de ingreso fue de nueve días para los que desarrollaron algún tipo de
complicación que requirieron el uso de terapia VAC o cirugía de cobertura cutánea, frente a
cuatro días del resto de pacientes (p=0.002).
deÞnitivo (GRUPO II) (p=0.002) (GráÞco 6). Esta última
asociación estadística (mayor edad y GRUPO II) se debe a que
una de las variables que tuvimos en cuenta para la utilización
del Þjador externo como tratamiento deÞnitivo fue la mayor
edad del paciente. La media de edad fue de 84 años en el
GRUPO II, mientras que de 75 años en el GRUPO I.
La edad mostró una relación inversa con el consumo de
alcohol (p=0.032) y el tabaquismo (p=0.008).
Con respecto al sexo, el sexo varón se relacionó con
mayores tasas de tabaquismo y consumo de alcohol (p=0.063
y 0.001 respectivamente), mayor IMC (media 28,7 en hombres
frente a 27,1 en mujeres) (p=0.030), y con el GRUPO II de
análisis (p=0.006).
Estudiando los dos grupos de análisis principales (GRUPO
I y GRUPO II), los pacientes tratados mediante Þjación
externa como tratamiento deÞnitivo (GRUPO II) presentan,
en comparación con la Þjación interna (GRUPO I); una ligera
mayor tasa de arteriopatía periférica crónica (37,5% frente
a 30.9%, no signiÞcativo), mayor edad (media=84 frente
a 75, p=0.001) y mayor estancia hospitalaria postcirugía
(mediana=9 frente a 4 días, p=0.065).
DISCUSIÓN
Las fracturas de tobillo inestables constituyen una de
las lesiones óseas más frecuentes a las que se enfrentan
los traumatólogos en la urgencia. Históricamente su
tratamiento siempre se había realizado mediante reducción
abierta y Þjación interna (RAFI), lo que permitía una correcta
reducción y estabilización de la fractura. Sin embargo, debido
al aumento de la esperanza de vida y una mayor actividad
física en población de edad avanzada, el perÞl de pacientes
que presentan este tipo de fracturas está cambiando en
los últimos años. Estos nuevos sujetos presentan con
frecuencia comorbilidades asociadas (diabetes mellitus,
arteriopatía periférica, obesidad, etc) que pueden repercutir
en los resultados, principalmente en la evolución de las
partes blandas. Debido a todo ello, parece razonable buscar
alternativas de tratamiento que consigan la consolidación
adecuada de la fractura a la vez que contribuyen a la
preservación de la integridad cutánea y de partes blandas[12].
42 - Revista Sclecarto- N.º 3 - Año 2021
Teniendo en cuenta que la literatura actual no ofrece un
consenso en el manejo de la fractura de tobillo en el paciente
geriátrico, nuestro trabajo plantea la reducción percutánea
mínimamente invasiva y Þjación externa como una alternativa
a la reducción abierta en el paciente geriátrico con factores
de riesgo para el desarrollo de complicaciones cutáneas
y de partes blandas (arteriopatía periférica, diabetes,
obesidad…). Pearce O et al. deÞenden que en estos pacientes
no es necesaria la reducción anatómica de la mortaja, sino
que el objetivo es lograr el control del dolor y alcanzar un
alineamiento sagital y coronal estable, pudiendo emplear
para ello enclavado endomedular del peroné o enclavado
tibiotalocalcáneo[15]. Asimismo, Iliopoulos et al. indica buenos
resultados y menores complicaciones de partes blandas con
el uso de Þjación externa como tratamiento deÞnitivo en el
tratamiento de fracturas, pseudoartrosis y consolidaciones
viciosas en pacientes ancianos[17].
Otros autores han propuesto técnicas como la Þjación
tibiotalocalcánea o el enclavado del peroné para abordar este
problema. White TO et al. realizaron un estudio prospectivo
en el que se comparó el enclavado endomedular de peroné
frente a RAFI en fracturas de maléolo externo[18]. En el grupo
tratado con enclavado se observó una menor tasa de infección
de herida quirúrgica con resultados funcionales similares. El
clavo tibiotalocalcaneo es otra técnica mínimamente invasiva
que permite la carga en el postoperatorio inmediato y que
presenta una baja tasa de infección y pseudoartrosis. Se
encuentra indicado en pacientes con fracturas inestables de
tobillo con baja demanda funcional y severas comorbilidades,
siendo necesario emplear clavos largos para evitar fracturas
periprotésicas durante el seguimiento[16].
En nuestro estudio se realizó una comparación de dos
técnicas quirúrgicas, la reducción abierta y Þjación interna
frente a la reducción percutánea y Þjación externa en el
tratamiento de fracturas de tobillo inestables en pacientes
ancianos. La muestra Þnal estaba formada por 102 pacientes,
de los cuales 23 desarrollaron algún tipo de complicación
de partes blandas tras la cirugía. De esos pacientes, 16
presentaban arteriopatía periférica como comorbilidad,
asociación que mostró relación estadísticamente signiÞcativa
(p=0.001), hallazgo que apoya la literatura disponible: Ahmed
Zaghloul et cols identiÞcaron la neuropatía diabética y la
enfermedad vascular periférica como factores de riesgo de
complicaciones postoperatorias[4].
Otras fuentes relacionan asimismo el tabaquismo con
peores resultados en fracturas de tobillo, tanto en términos
de complicaciones de herida quirúrgica, mayor estancia
hospitalaria y retardo en consolidación, como peores
resultados funcionales[19].
SooHoo et al[20] en un estudio con 57.183 pacientes
determinaron la fractura de tobillo abierta como un fuerte
