Revista-SCLECARTO-Nº3-2021 - Flipbook - Página 71
Translocación radiocubital proximal en el niño. Revisión bibliográÞca
La presencia de neuroapraxia del nervio cubital suele
resolverse espontáneamente de manera completa. Otras
complicaciones descritas a medio-largo plazo son las
alteraciones en el crecimiento a nivel de la cabeza radial, por
rotura parcial de los vasos epiÞsarios tras su desplazamiento
hacia la tróclea, y dolor de muñeca residual, que también
puede ser provocado por la afectación de la membrana
interósea(1,8). Además, es relativamente frecuente en
casos de diagnóstico tardío, la aparición de calciÞcaciones
heterotópicas, normalmente anteriores, que pueden
provocar disminución de la pronosupinación. También se
han descrito casos de inestabilidades en valgo o sinóstosis
radiocubital(9).
DISCUSIÓN
Fue Crawford en 1977(1) quién describió por primera vez
esta patología. Desde entonces, se han reportado 36 casos
hasta la actualidad, normalmente asociados a fracturas de
radio o cúbito proximal y a luxación posterolateral de codo
(Tabla1). En distintos artículos se ha discutido el mecanismo de
producción, quedando en consenso que se produce por carga
axial con pronación del antebrazo. Esto no ocurre cuando
hablamos del mecanismo iatrogénico descrito por Harvey et
al (4) ya comentado con anterioridad. En el artículo de Gómez
et al (8) se pone en duda este mecanismo de producción,
alegando que en los casos descritos no se realizaron estudios
radiográÞcos de calidad antes de la reducción, no pudiendo
aÞrmar que la luxación convergente estuviese presente
previamente. No obstante, sí se acepta en esta publicación
la existencia de la llamada pseudorreducción de la luxación
convergente, que se produce al intentar una reducción de
una luxación posterolateral en pronación del antebrazo
en vez de en supinación, dándose en el 40% de los casos(8).
Esto producen “clunk”, la desaparición de la deformidad y la
sensación de estabilidad articular con una ßexo-extensión
del codo totalmente recuperada, pero una pronosupinación
bloqueada y dolorosa. Además, en la radiografía de control
se observa la reducción de la luxación posterolateral, sin
embargo, persiste la transposición radiocubital proximal.
Dicho esto, es lógico que la clave del diagnóstico precoz
sea la exploración clínica exhaustiva, centrándonos en la
pronosupinación antes y tras la reducción de la luxación,
además de en un estudio radiográÞco de calidad basado en
dos proyecciones ortogonales, usándose las proyecciones
anteroposterior y lateral puras. No hay consenso en cuanto
a cuál de las dos proyecciones radiográÞcas presenta
mayor sensibilidad para el diagnóstico de esta patología.
Algunos autores(8,11,12) dan más importancia a la proyección
lateral al estar alterada la línea radiocapitelar en todos los
casos. Sin embargo, otros autores como Roberts et al(13)
alegan que la proyección lateral da una falsa apariencia
de correcta reducción, viéndose en todas las ocasiones en
la radiografía anteroposterior el radio articulando con la
tróclea y el cúbito con el capitellum. DiÞculta la interpretación
de esta proyección el habitual déÞcit de conocimiento de
los núcleos de osiÞcación normales, dando por correctas
radiografías patológicas(8). Además, proyecciones oblicuas
o realizadas con pronación del antebrazo pueden provocar
dudas en la interpretación de las imágenes. Para conÞrmar
la posible luxación convergente se podría realizar una
tomografía computarizada, sin embargo, en la mayoría de
los casos no ha sido necesario, y en aquellos en los que se
utilizó, se ha visto que con una correcta interpretación de
las imágenes no hubiese sido indispensable(8,14), evitando
así una gran radiación al niño. A pesar de ello, sí que podría
ser útil el uso de tomografías computarizadas a la hora
de realizar el diagnóstico de fracturas asociadas u otras
luxaciones. Por todo ello, coincidimos con estos autores y no
creemos necesaria su realización para conÞrmar la luxación
convergente, ya que esta podría diagnosticarse con un buen
estudio radiológico de dos proyecciones ortogonales.
En cuanto al tratamiento, siempre que sea posible se
optará por la reducción cerrada. Esto es mucho más efectivo
en los casos diagnosticados precozmente, pero no es así
en todos, ya que algunos van a tener tejidos interpuestos
que van a impedir dicha reducción. En estos casos, y en los
diagnosticados tardíamente, puede ser necesaria la reducción
abierta habiéndose descrito el uso de vías de abordaje medial,
lateral, lateral y medial o posterior. La ventaja de uno sobre
otro no se ha estudiado en profundidad al ser una patología
poco frecuente. Lo que sí se ha descrito es que el diagnóstico
precoz reducirá el número de complicaciones y mejorará el
pronóstico de estos pacientes. Tampoco hay consenso en
cuanto al tiempo de inmovilización necesario tras la reducción,
objetivándose casos de 2 semanas de inmovilización(9) y
algunos de 2 meses(6). Sin embargo, lo más frecuente son 3-4
semanas de inmovilización independientemente del método
de reducción utilizado. No se dispone de evidencia cientíÞca
que avale el tiempo óptimo de inmovilización; no obstante,
habría que individualizar con respecto al tipo de paciente y la
lesión observada.
Con respecto a las complicaciones, las más habituales
son las neuroapraxias del nervio cubital, seguidas de las
calciÞcaciones heterotópicas. Se ha descrito la etiología de
estas neuroapraxias como el atrapamiento de este nervio
entre la cabeza radial y el cóndilo medial del húmero(15).
A pesar de su frecuencia (aproximadamente del 36% en
los casos descritos) esta lesión del nervio presenta un
buen pronóstico, reportándose la recuperación completa
en unos meses tras tratamiento rehabilitador(1,4,11,16). Las
osiÞcaciones heterotópicas son otras de las complicaciones
más frecuentes, siendo aproximadamente del 28%,con
una pérdida de la movilidad en la pronosupinación. Sin
embargo, estas calciÞcaciones también pueden actuar
como factor de confusión, asociando en la mayoría de los
casos un diagnóstico y tratamiento tardío de la patología.
Sería necesario el estudio de la implicación que presenta
esta complicación a la hora de poder recomendar el uso de
indometacina para prevenirlas o el tratamiento de ellas una
vez establecidas(1).
CONCLUSIÓN
La luxación convergente de codo es una patología poco
frecuente y poco estudiada que puede pasar inadvertida
en muchas ocasiones. El diagnóstico precoz es la clave,
siendo fundamental la exploración clínica para valorar la
pronosupinación pre y post reducción, así como un estudio
radiológico de calidad. El tratamiento precoz de la patología
presenta unos buenos resultados clínico-funcionales
independientemente del método de reducción y del tiempo
de inmovilización. Las lesiones del nervio cubital, que
son la complicación más frecuente, se suelen recuperar
completamente.
Sería recomendable la realización de nuevos estudios para
dilucidar la vía de abordaje óptima, tiempo de inmovilización
posterior y el posible uso de la indometacina para prevenir
calciÞcaciones heterotópicas.
Revista Sclecarto- N.º 3 - Año 2021 - 71
