Revista-SCLECARTO-Nº4-2022 - Flipbook - Página 31
Lesión crónica de la sindesmosis tras fractura de tobillo. La importancia de una buena reducción inicial
posterior para retirar los tornillos transindesmales, si es
que son utilizados, presentando peores resultados que la
reconstrucción anatómica(1).
La artrodesis de la sindesmosis es otra opción terapéutica,
pero, en general, está siendo relegada como técnica de
rescate o para pacientes con baja demanda al presentar
como complicaciones rigidez e incapacidad para realizar vida
deportiva(1).
Imagen 6. Radiografías en carga anteroposterior y lateral tras 1 año de la cirugía desde
reconstrucción del ligamento tibiofibular anteroinferior (LTFAI). Se observa consolidación de
la osteotomía y de la fractura con correcta posición de la sindesmosis.
utilizando el injerto intercalar tricortical previamente extraído.
Tras ello, se estabiliza la sindesmosis con sistema dinámico
tipo tightrope y se realiza la plastia de reconstrucción de LTFAI
de la sindesmosis de manera abierta con homoinjerto de
tendón gracilis de banco de tejido. Después, se broca un túnel
ciego en tibia identiÞcando el punto de entrada en el tubérculo
de Tillaux de aproximadamente 30 mm de profundidad y un
túnel en peroné desde el tubérculo de Wagstaffe hacia la zona
posterior del maléolo peroneo, ambos de 6 mm de diámetro
(el tamaño de nuestra plastia), utilizando como Þjación un
tornillo de biotenodesis (Imagen 5).
RESULTADOS
Tras un año desde la cirugía, la paciente presenta mejoría
clínica con una ßexión completa y limitación de 10º en la
ßexión dorsal, con deambulación sin ayuda de muletas y no
dolorosa (Imagen 6).
DISCUSIÓN
Existen en la literatura varias estrategias que se pueden
aplicar ante una lesión crónica de la sindesmosis, desde
un desbridamiento artroscópico con Þjación sindesmal
hasta la artrodesis de la misma, pasando por distintos
tipos de plastias de reconstrucción. Además, en el caso de
fracturas de tobillo, como el que aquí se presenta, es de gran
importancia realizar una TC para valorar el acortamiento y
rotación del peroné y, si es necesario, realizar osteotomías de
alargamiento y reducciones con injerto óseo en busca de una
correcta reducción sindesmótica y una alineación articular
anatómica(1).
En el caso del desbridamiento artroscópico y estabilización
de la sindesmosis, mediante artroscopia de tobillo, se realiza
desbridamiento del tejido cicatricial y a continuación, se
estabiliza la sindesmosis con tornillos o sistemas dinámicos.
Esta técnica tiene la ventaja de ser sencilla y de poder visualizar
la correcta reducción de la articulación. Sin embargo, en
grandes inestabilidades o inestabilidades de largo tiempo
de evolución no es eÞcaz de manera aislada, puede limitar la
ßexo-extensión de tobillo, y puede ser necesaria una cirugía
Por último, la realización de reconstrucciones de la
sindesmosis con plastia se han ido desarrollando desde los
años 60 con diferentes tipos de homoinjertos (normalmente
de gracillis o extensor Hallucis Longus) y diferentes
modiÞcaciones, siendo más utilizadas en pacientes
jóvenes o en atletas. Las principales técnicas consisten en
reconstruir el LTFAI de manera aislada (utilizada en nuestro
caso) o asociada al ligamento tibioÞbular posterioinferior
(LTFPI). Esta última es similar a la utilizada en nuestro caso,
añadiendo la realización de un túnel en peroné desde
tubérculo de Volkman en dirección posteroanterior por
donde se introduciría la plastia(1).
La reconstrucción asociada al LTFPI es una técnica más
anatómica y muy adecuada para los pacientes con alta
demanda funcional, sin embargo, presenta mayor riesgo de
lesión nerviosa, fractura iatrogénica e irritación de tendones
peroneos al realizarse el haz posterior de la plastia y un
doble túnel en la tibia. Se trata de una técnica más compleja
y presenta resultados parecidos a los obtenidos al restaurar
el LTFAI de manera aislada. Es por ello que en este caso
realizamos la reconstrucción aislada del LTFAI, presentando
menor tasa de complicaciones y técnicamente menos
exigente. La utilización de una reconstrucción u otra depende
de la preferencia del cirujano ya que no hay evidencia clínica
que compare las compare(1).
Son varios los estudios que avalan la realización de
esta técnica, como por ejemplo el de Vilá-Rico o el de
Lui con buenos resultados clínico-funcionales(2,3). Se ha
realizado una revisión sistemática de la reconstrucción de la
sindesmosis con plastias objetivándose buenos resultados
en cuanto disminución de inestabilidad y mejora en la escala
funcional del American Orthopaedic Foot & Ankle Society
(AOFAS). Sin embargo, esta revisión incluyó estudios con
corto seguimiento y diferentes métodos de realización de
plastia por lo que presenta resultados muy heterogéneos
descendiendo con ello su nivel de evidencia(4).
CONCLUSIÓN
A pesar de que las lesiones de la sindesmosis son una
patología poco frecuente, es importante sospecharlas tras
una fractura de tobillo, así como realizar una buena reducción
y técnica quirúrgica inicial. En el caso de darse esta situación
de cronicidad, es importante realizar un correcto diagnóstico
y una buena planiÞcación terapéutica con las pruebas
pertinentes (radiografías en carga, TC y RMN), que nos
permitan realizar una buena elección de la técnica quirúrgica,
actualmente representadas por las reconstrucciones
anatómicas, mediante plastias ligamentosas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ferrero J, Vega J, Dalmau-Pastor M. Anatomía de la sindesmosis
tibioperonea. MonográÞco de Actuación de la Sociedad Española
de Medicina de Cirugía del Pie y Tobillo. 2019;11:3-9 Pag. 42-49
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