Revista-SCLECARTO-Nº5-2023 - Flipbook - Página 20
Hernia discal intrapsoas. A propósito de un caso
extremidad inferior derecha. El dolor radicular se refería al
dermatoma L3. En la exploración clínica no se observó ningún
dé昀椀cit motor, pero sí una disminución del re昀氀ejo rotuliano
derecho. Se realizó una resonancia magnética (RM) de la
columna lumbar que reveló una hernia discal posterior en L3L4. Incidentalmente, a nivel del disco L3-L4, se observó una
lesión nodular fusiforme en el espesor del músculo psoas. La
imagen tenía un tamaño de 24 x 21 x 20 mm y era hipointensa
en T1 e hiperintensa en T2, lo que sugería un absceso, un
tumor, un schwannoma o un neuro昀椀broma, (Fig.1).
La paciente no refería síntomas de alarma, 昀椀ebre o
antecedentes epidemiológicos que sugirieran infección
o contacto con pacientes tuberculosos. Las pruebas del
laboratorio incluyendo hemograma, función renal y hepática
y marcadores tumorales estaban dentro de los límites
normales. La biopsia por aspiración con aguja 昀椀na no
arrojó resultados valiosos. Se decidió realizar una cirugía
en un solo tiempo con microdiscectomía L3-L4 derecha y
lumbotomía derecha con escisión de la masa intrapsoas.
En el abordaje quirúrgico se observó la existencia de una
pequeña masa de consistencia 昀椀rme en el espesor del psoas,
por lo que se realizó una cuidadosa disección y extirpación2.
El estudio citológico intraoperatorio reveló material discal
intervertebral. El diagnóstico histológico 昀椀nal fue de tejido
discal intervertebral, (Fig.2).
Figura 2: Imagen de Resonancia magnética lumbar, en vista axial ponderada en T2. Las flechas
grandes muestran el disco secuestrado migrado hacia el músculo posas. Las flechas pequeñas
muestran hernia discal en el canal vertebral.
La paciente mostró un alivio signi昀椀cativo de los síntomas y
una mejoría del dolor radicular después de la cirugía. Un año
después de la cirugía, la paciente permanece asintomática.
DISCUSIÓN
La hernia discal extraforaminal representa alrededor
del 2-12% de todos los casos de hernia discal, y es mucho
menos frecuente que una hernia posterior o posterolateral.
Cuando un disco se secuestra suele presentar migración
lateral, aunque también pueden observarse migraciones en
dirección caudal o craneal. En nuestro caso, había un disco
secuestrado migrado y encapsulado en el músculo psoas,
una entidad extremadamente rara con pocas referencias en
la literatura. Además, el paciente presentaba en la RMN una
hernia discal posterior al mismo nivel, un caso que no ha sido
descrito previamente en la literatura.
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El hallazgo de una imagen similar a la de nuestro caso,
obliga a realizar un diagnóstico diferencial con entidades
patológicas graves como un absceso o un tumor. En la
actualidad, la prueba de imagen más 昀椀able disponible para
el diagnóstico de hernia discal, y en particular en los casos
extraforaminales, es la RMN, que podría complementarse
con una inyección intravenosa de contraste con gadolinio.
Aunque con esta prueba suele ser posible diferenciar entre
hernia discal y otras enfermedades, en los casos de discos
secuestrados migrados a localizaciones poco frecuentes, el
diagnóstico puede ser difícil y llevar a confusión3. El disco
secuestrado suele aparecer hipointenso o isointenso en
secuencias ponderadas en T1 e hiperintenso en secuencias
ponderadas en T2. Tras la administración de contraste,
puede observarse un realce periférico de la lesión. Aunque
la razón de este hallazgo no está clara, probablemente se
deba al tejido de granulación y/o a la respuesta in昀氀amatoria
asociada a la neovascularización de la zona. Sin embargo, y a
diferencia de lo que ocurre en el caso de los tumores, nunca
se asocia realce con contraste de las meninges espinales,
hallazgo característico en lesiones neoplásicas como
linfoma, neuro昀椀broma, neuroblastoma, neuro昀椀broma o
mesotelioma4. En el caso de un absceso del psoas, aparecerá
hipointenso en secuencias ponderadas en T1 e hiperintenso
en secuencias ponderadas en T2, con realce periférico del
contraste y la posible presencia de gas en el músculo. Los
abscesos del músculo psoas son más frecuentes en los países
en desarrollo y suelen estar causados por el mycobacterium
tuberculosis, aunque también pueden estar causados por
bacterias piógenas como Streptococcus, Staphylococcus,
Escherichia coli o Bacteroides. Estos organismos son
cada vez más frecuentes en los países desarrollados, y se
encuentran principalmente en pacientes inmunodeprimidos
o en pacientes con otras condiciones predisponentes, como
diabetes mellitus, carcinoma de próstata, apendicitis, cáncer
de colon, diverticulitis y enfermedad in昀氀amatoria intestinal.
En cuanto al diagnóstico diferencial de una masa de origen
neoplásico, las principales entidades que deben tenerse en
cuenta son las relacionadas con neoplasias condroides, que
pueden afectar a tejidos blandos paravertebrales, como
el condrosarcoma o el cordoma. Desde el punto de vista
clínico, la hernia discal extraforaminal también puede ser
similar a los tumores malignos de la vaina nerviosa periférica,
que causan un dolor radicular importante que puede o no
asociarse a un dé昀椀cit motor debido a la compresión directa
del ganglio radicular o del propio nervio5. La biopsia por
aspiración con aguja 昀椀na puede ser el método diagnóstico de
elección en estos casos. En un caso similar al aquí referido la
biopsia tampoco fue concluyente para alcanzar el diagnóstico
y fue necesario el tratamiento quirúrgico6.
En el caso presentado aquí la paciente presenta una
extrusión de hernia discal lateral migrada y encapsulada
en el músculo psoas, simulando un tumor o un absceso. En
una reciente revisión se muestra como las hernias extruidas
pueden simular lesiones tumorales, aunque todos los casos
referidos en ese trabajo la migración fue al espacio epidural,
no a una localización extravertebral7. En el caso al presentar
también imagen de ocupación del canal, decidimos realizar
un abordaje quirúrgico doble en un solo tiempo para
solucionar ambas afecciones, la biopsia intraoperatoria
encontró tejido discal con ausencia de células malignas y
gérmenes. Se realizó una escisión cuidadosa del fragmento
discal. El diagnóstico 昀椀nal fue tejido de disco intervertebral y
la paciente evolucionó favorablemente.
